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淨妍醫美4位醫師，沈欣儀醫師、陳珮吟醫師、蕭堯醫師、傅恆峻醫師探討皮膚科(醫學美容)知名書籍Optimizing Aesthetic Toxin Results，由皮膚外科Yates Yen-yu Chao醫師著作。
內容包含肉毒效果如何?複合式治療優先順序；肉毒效果多久?適合治療哪些部位?肉毒副作用有哪些?醫師專業筆記大公開。
肉毒桿菌素是什麼?效果如何?
肉毒桿菌素是由革蘭氏陽性的厭氧肉毒桿菌分泌出來的神經毒素。肉毒桿菌最早是在1895年識別出來，在1920年代分離。由於肉毒桿菌素具有放鬆肌肉的功效，一直到1989美國食藥署（FDA）正式通過肉毒桿菌素在斜視與眼瞼痙攣的藥物應用。
在醫學美容的發展上，美國FDA在2002年通過肉毒桿菌素治療嚴重的眉間皺紋。肉毒桿菌素同時也具有減少汗腺分泌的功效，FDA在2004年通過了對於腋下多汗症的運用。
近期肉毒桿菌素被發現不只具有調整肌肉強度、減少肌肉量、調節汗腺分泌外，另具有改善皮膚質地等功效。
肉毒治療臉部動態紋和輪廓
肉毒主要成分為高度純化的A型肉毒桿菌素，是一種神經傳導的阻斷劑(抑制乙醯膽鹼釋出)，用以治療過度活躍的肌肉，可造成皺紋或咀嚼肌、小腿肌的放鬆。根據不同品牌的肉毒，適應症也不同。
肉毒如何最佳化治療效果?
如何最佳化治療的效果一直是我們在醫美行業所追求的。不管今天求美者從事何種治療，都跟醫師、材料、與部位有關。醫師需具備專業的評估與技巧，材料需具備認證的有效性及安全性，不同部位的解剖結構跟治療目標需要明確。除此之外，為達到更好的治療效果，與不同材料的聯合治療也許考量協調性以及排除干擾。
目前肉毒桿菌素所面臨最大的阻礙即是自體抗體的產生。現有的肉毒品牌琳瑯滿目，各家的萃取與純化的工藝皆不同。精純化的肉毒桿菌素不會刺激身體的免疫反應，然而，具有較多非活性蛋白的產品，經過重複施打，有機會使身體對神經毒素產生抗體，減少肉毒桿菌素的成效。
肉毒複合式治療適合哪些療程？
在聯合治療方面，治療的推薦順序為：
1、電、音波穩定與緊實脂肪墊及SMAS層；
2、填充劑給予深層組織支撐，淺層修飾；
3、光學儀器改善膚質及緊緻；
4、肉毒桿菌素進行最後的動態修飾，同時可避免其擴散型態被其他治療所干擾。
需要注意的是肉毒桿菌素不適合與具有破壞、炎症、再生性質的治療同時進行。不適合同時進行的治療包括電波及音波拉皮、剝脫性 (ablative) 光電治療、膠原蛋白增生產品 (biostimulators)。
以上治療涉及炎症、再生、組織吸收，易刺激機體吞噬肉毒桿菌素而形成抗體，建議在前後1-2週進行肉毒治療。
在進行玻尿酸治療前1-2週可在欲治療部位先行注射肉毒桿菌素，除可放鬆肌肉避免玻尿酸位移之外，另可提供空間減少組織壓力。如需同天治療則需在注射玻尿酸後進行，避免干擾肉毒桿菌素的擴散。
現今各大廠牌的劑量換算比值Botox®:Dysport®:Xeomin®，共識為1:2.5:1。不同廠牌需要搭配不同的濃度換算，不同濃度的肉毒桿菌素會影響在臨床上的擴散效率，不同的擴散效率需要運用在不同的治療部位及目標肌肉。從分子的層面開始去了解手中的材料，是我們在臨床上欲達到最佳化治療的最基本，也最重要的一環。
Reference:
Chao, Y.Y.-Y. (Ed.). (2022). Optimizing Aesthetic Toxin Results (1st ed.). CRC Press.
Kutschenko A, Bigalke H, Wegner F, Wohlfarth K. The role of human serum albumin and neurotoxin associated proteins in the formulation of BoNT/A products. Toxicon. 2019 Oct;168:158-163.
Fabbri, Leodori, G., Fernandes, R. M., Bhidayasiri, R., Marti, M. J., Colosimo, C., & Ferreira, J. J. (2016). Neutralizing Antibody and Botulinum Toxin Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurotoxicity Research, 29(1), 105–117.
Bellows, & Jankovic, J. (2019). Immunogenicity Associated with Botulinum Toxin Treatment. Toxins, 11(9), 491.
肉毒治療效果多久?
肉毒治療應用於醫美臨床上所維持的時間大約為4~6個月，若要維持其功效需要反覆週期性的注射。由於醫美的進步以及臉部解剖構造上更充分的解析，傳統的肉毒注射方式與劑量今昔有偌大差距。成功的肉毒治療包括初始的判斷評估、過去病史詢問、良好溝通了解顧客訴求、觀察顧客平時的動作表情、肌肉運作模式及纖維大小、皮膚質地與膚況、術後觸診觀察、詳細的術前與術後記載、明確的劑量位置深度記錄、治療計畫的調整。
肉毒適應症/適合治療哪些部位?
臉部骨骼以及軟組織層次型態學上的改變將導致臉部老化。動態臉部表情紋路的源於肌肉收縮牽扯表面的肌膚。肉毒的注射將有助於改善其狀態。
眼周附近常見的紋路如皺眉紋以及魚尾紋，在肉毒治療該部位常見的副作用如壓眉、驚嚇眉、上眼瞼下垂。
前額區域常見的紋路為抬頭紋，在肉毒治療該部位常見的副作用為壓眉、驚嚇眉。
肉毒在咀嚼肌的治療上有助於減少其體積與強度、改善磨牙、有助於重塑臉型達到V臉的目的。咀嚼肌的萎縮有可能導致其他用於咀嚼的肌肉如顳肌代償性肥大而造成夫妻宮在外觀上相對凹陷。肉毒治療該區常見的副作用為微笑時兩側不對稱、蛙腮。
肉毒沿著下頷線上方一公分向內側延伸至嘴角下方一公分處多點皮下注射在頸闊肌(platysma)上有助於放鬆該肌肉而減少向下拉力達到向上拉提的效果，進而達到輪廓線塑形的目的。
肉毒在下巴的治療上的功效如放鬆頦肌(mentalis)、改善木偶紋、延長下巴。
肉毒副作用有哪些?
肉毒在治療下臉常見的副作用為下嘴唇的不對稱性。
精確的肉毒注射須考量到正確的劑量、肌肉的擴散效益以及深度。肉毒注射時會根據表層標誌的距離但這並不足夠，應將附近組織層次間的深度厚度相關性也納入考量。
過去舊有觀念探討身體肌肉群認為運動終板座落在肌肉纖維的中央，現今發現不同的肌肉有不同的運動終板分布型態。四分之一的臉部肌肉在單一肌肉纖維上有多個運動終板分布。多數臉部肌肉的運動終板座落離心處而分中央位置。
前額肌肉的運動終板分布位置主要在上前額，走向大致為兩大叢(外側頭端以及內側尾端)。
眼輪匝肌的運動終板分布很平均沒有所謂的運動區。過去肉毒施打位置和運動終板分布位置可能沒有相關性。有研究顯示越大塊或寬闊的肌肉其肉毒施打位置越靠近運動終板的分佈有較好的效果。肉毒注射靠近運動終板處較遠離運動終板處效果為佳。
一般常見肉毒施打準則如下:
前額其額肌的運動終板主要分布在上方二分之一呈現方式為上下帶狀分布，其中三分之一的個案其運動終板分布主要為內外兩叢，內側叢垂直分布，外側叢為外上傾斜分布。
眼輪匝肌的運動終板分布很平均故在肉毒注射時要仔細調整肌肉的活動度。
咀嚼肌的運動終板分布位置主要偏向下半部，約距離顴骨弓下方四到五公分處。
隨著肉毒應用的演進，肉毒注射的模式越趨向多元化。該依照傳統肉毒注射模式還是即興發揮呢?
即興發揮會面臨一些問題如:無法標準化、劑量不足欠缺完整性、追加的低劑量肉毒無法進入肌肉只停留在表層、不對稱及不平衡、免疫上的阻抗性。肉毒在醫美的應用上該傾向個人化，注射前後需有科學量化的詳實記載。
Reference:
Chao, Y.Y.-Y. (Ed.). (2022). Optimizing Aesthetic Toxin Results (1st ed.). CRC Press.
肉毒對於眉毛的影響
肉毒注射於醫美應用，是由於治療斜視的時候發現皺眉紋的改善而開始的。
上臉皺紋的治療將會改變眉毛的形狀和位置。額肌或眉間肌會因為肉毒注射位置的不同而有可能產生眉毛變形，包括了驚訝眉、Spock’s變形（挑眉）、壓眉、左右眉毛不對稱或是加重抬頭紋。
適合肉毒注射治療的情況，包含了習慣性的肌肉不平衡，像是額肌張力過強為了讓上眼皮提升、高張力的眉毛肌肉、高動能的眉毛肌肉、不平衡的眉毛動態、病態性神經肌肉狀態，這些情況下需要使用肉毒以中和拮抗肌。在眼輪匝肌（orbicularis oculi muscle）外側注射肉毒放鬆肌肉後，則會讓眉毛提升4mm。
肉毒注射治療的技巧，包括了第一次的劑量要比較少、安排回診、詳細記錄且遵循成功的方式、隨狀態調整肉毒的注射，同時抱有保守且實際的態度。
肉毒注射應用於精緻額頭線條
額肌（frontalis）從帽狀腱膜（epicranial aponeurosis）起始，一路延伸到眼輪匝肌。額肌收縮會造成水平的抬頭紋。
額頭注射肉毒的變動因素，包含了肌肉型態、肌肉強度、眼周情況、皮膚厚度、是否有額頭填充物。
以眼周情況舉例，眼瞼下垂或上眼皮組織鬆弛的患者，額頭肉毒注射位置過低或劑量太多，會造成上眼皮重重的感覺甚至眉壓眼的狀況。
年長者、女性、白人的皮膚組織比較薄；而在額頭注射過填充物的患者則會變得比較厚，因此需要配合新的皮膚組織厚度來調整入針深度。
同時，對於注射過填充物的患者進行肉毒注射時，會造成多個注射小孔，因此無菌操作觀念必須特別謹慎。填充物與肉毒對於額頭輪廓及細紋都能起到協同作用。
額頭部位的肉毒注射需要均勻精確且完整覆蓋。我們必須整體且全面評估，也可以用手的拮抗觸動測試肌肉強度，再做注射治療。
肉毒注射應用於皺眉紋的改善
眉間肌肉造成的皺眉紋是由周圍的肌肉協同作用形成的。每個人的procerus及corrugator肌肉在收縮動態時的強度都不一樣，有些人的額肌也會在皺眉時協同作用。因此，要依據不同的皺眉紋型態，調整適合的注射位置及劑量，才可以達到客製化最適合的方式。
肉毒注射對於改善皺眉紋，是以降低皺眉的嚴重度及降低負面情緒表達的程度為目標，讓患者獲得更優雅滑順的動態表情。
肉毒注射應用於咀嚼肌的改善
咀嚼肌（masseter）肥大的成因很多，包含了不明原因、磨牙、習慣性牙關緊閉等等。有些族群，像是韓國人的咀嚼肌比較大，這部分推測可能與基因和飲食習慣有關。亞洲人的臉部輪廓屬於左右比較寬、上下軸比較短、前側較平坦不突出。嬰兒照護的文化方式及睡姿都會影響頭骨發育。皮膚組織較厚和皮下脂肪較多，都會讓臉型較圓潤。因此，對於下半臉的輪廓修飾策略包含了肉毒及填充物注射。
肉毒應用於咀嚼肌肥大以改善磨牙、牙關緊閉、咀嚼肌肉群疼痛和顳顎關節障礙等等的狀況。咀嚼肌包含了深層、淺層，以及中層，因此需要更高的劑量，同時注射深度必須足夠深，且需注射到每一層，以避免蛙腮的情況。注射位置限定於下三分之一的部位，以避免注射到笑肌（risorius）和腮腺（parotid gland），也要讓注射後仍保有下巴關起和咀嚼的能力。
研究顯示，咀嚼肌注射肉毒後達到體積最大減低是第三個月，大約是20%-30%，完整的體積恢復則需要在中斷肉毒注射後的十至十二個月。咬合能力降低至最低點是第二週，大約是20%-40%，接著在第十二週恢復正常。反覆注射肉毒會使咀嚼肌再小一些，但咬合能力則維持一樣。
臉型修飾的目標，需要考量皮膚狀態、軟組織及皮下脂肪的量，以適合的肉毒劑量和評估填充物的搭配需求，達到理想的輪廓。
Reference:
Chao, Y.Y.-Y. (Ed.). (2022). Optimizing Aesthetic Toxin Results (1st ed.). CRC Press.